Z Marią Liburą, badaczką i ekspertką zdrowia, o ochronie zdrowia jako infrastrukturze i strukturalnych problemach ujawniających się w pandemii, rozmawia Dorota Leśniak-Rychlak

DOROTA LEŚNIAK-RYCHLAK: Mówi się, że pandemia ujawniła faktyczne braki istniejących na świecie systemów – te, które szwankowały, zupełnie się wysypały. W tym kontekście ochrona zdrowia nie schodzi z nagłówków portali i gazet. Łóżka szpitalne, łóżka covidowe, respiratory, szpitale jednoimienne – do popularnego obiegu trafiły wyrażenia techniczne zwykle zarezerwowane dla mediów branżowych, opisujące elementy infrastruktury systemu ochrony zdrowia. Dlaczego tak mało o nim wiemy?

MARIA LIBURA: Może dlatego, że jest to system niesłychanie złożony. W powszechnej wyobraźni opieka medyczna sprowadza się do relacji pacjent – lekarz, doświadczeni pacjenci doceniają też pielęgniarki. Dostrzegają miejsca, w których się spotykają, czyli szpitale i przychodnie. Cała reszta pozostaje na co dzień dla opinii publicznej działającym gdzieś cicho w tle zapleczem. Kryzys, który wywołała pandemia, rzuca snop światła na część z tych elementów i ukrytą „maszynerię” systemu: procesy, procedury, twardą infrastrukturę. Na przykład problemy z przepustowością testowania na obecność wirusa SARS-CoV-2 sprawiły, że do opinii publicznej dotarły informacje o trudnościach sieci laboratoriów medycznych i obsługujących je diagnostów laboratoryjnych. Pacjentka, która potrzebowała dwustu prób, by dodzwonić się do poradni lekarza rodzinnego i umówić na teleporadę, uzmysławia sobie znaczenie rozwiązań teleinformatycznych. Dopiero historie o przenoszeniu patogenu pomiędzy szpitalami przez pracujących w kilku placówkach jednocześnie członków personelu medycznego uświadomiły ogółowi społeczeństwa, że ukrywająca braki kadrowe, powszechna w naszym systemie wieloetatowość to rozwiązanie groźne dla bezpieczeństwa pacjenta, nie zaś „wewnętrzny problemem” zawodów medycznych. Karetka krążąca pomiędzy szpitalami z szesnastolatką chorą na COVID-19, „bo nie wiadomo, kto ma ją przyjąć”, obnaża braki w koordynacji i skalę fragmentacji systemu. Przykłady można by mnożyć. Pandemia okazuje się więc społeczną lekcją na temat złożoności ochrony zdrowia. Tymczasem system jest niezwykle skomplikowany, a w dodatku nieustannie ewoluuje. Sektor opieki medycznej należy do najczęściej reformowanych obszarów polityki społecznej w Europie, a może i na świecie. Profesor Christoph Sowada obliczył, że w Niemczech, które uchodzą za kraj o wyjątkowo stabilnym systemie ochrony zdrowia, tylko w latach 1980–2000 przyjęto ponad dwieście ustaw i rozporządzeń regulujących wyłącznie obszar kosztów opiekizdrowotnej1.

DLR: Jakie były i są najważniejsze wyzwania, przed którymi stanęły systemy ochrony zdrowia współcześnie, jeszcze przed pandemią?

ML: Z perspektywy globalnej widać, że systemy ochrony zdrowia od kilku dekad próbują złapać oddech pod naporem nowych wyzwań. Społeczeństwa w krajach wysoko rozwiniętych (także w Polsce) gwałtownie się starzeją, rosną koszty nowych technologii medycznych, a także obciążenia wynikające z chorób niezakaźnych, na przykład serca i układu krążenia. Kiedy na przełomie XIX i XX wieku powstawały nowoczesne systemy ochrony zdrowia, medycyna dotyczyła przede wszystkim stanów nagłych i chorób zakaźnych. Szczepienia ochronne, antybiotyki oraz innowacje (takie jak upowszechnienie kanalizacji czy wynalezienie lodówki) radykalnie poprawiły stan zdrowia publicznego, lecz wciąż trapią nas – choć inne niż naszych dziadków – plagi. Nie drżymy o życie przy każdej ostrzejszej infekcji, za to wielu do kalectwa doprowadza zbyt późno wykryta czy niewłaściwie leczona cukrzyca. Polska od lat jest europejskim liderem w amputacji kończyn – nie z powodu działań wojennych, lecz powikłań późno rozpoznanych i niewłaściwie leczonych chorób przewlekłych. Komplikacjom teoretycznie można by zapobiec. Na leczenie cukrzycy i jej powikłań Wielka Brytania przeznacza rocznie kilkanaście miliardów funtów; Polska – dwa miliardy złotych od NFZ i pół miliarda z dopłat od pacjentów2. Rosnące znaczenie chorób przewlekłych niezakaźnych wymaga zmian organizacyjnych, ustalenia nowych priorytetów, uzyskania społecznej zgody na zwiększenie wydatków na zdrowie, a przy tym zachowania ciągłości działania systemu, bo on nie może zrobić sobie przerwy na remont. System ochrony zdrowia jest trochę jak statek, który trzeba przebudować na pełnym morzu. Reformy zawsze koniec końców wdraża się w sytuacji „rozpoznania bojem” – po drodze wynikają nieprzewidziane problemy, dodatkowe, nieuwzględnione w planach komplikacje, powstają konflikty interesów…

DLR: Jakie reformy zostały przeprowadzone w Polsce w okresie transformacji i z jakim skutkiem?

ML: Polska nie jest w tym względzie wyjątkiem, co pokazuje burzliwa i pełna zwrotów akcji historia reform zdrowotnych w naszym kraju od roku 1998. Kasy chorych miały usprawnić działanie odziedziczonego po PRL-u systemu scentralizowanego. Niestety, w ramach obowiązującego wówczas dogmatu „obniżania kosztów pracy” przyjęto nieadekwatnie niski wymiar składki zdrowotnej, co w połączeniu z wysokimi oczekiwaniami obywateli, że będzie lepiej, w pewnym sensie z góry skazało je na porażkę. Nawet jeśli w wielu obszarach poprawiała się jakość, jednocześnie narastały problemy z dostępnością. Zanikały „nieformalne opłaty” dla lekarzy, ale pojawiła się instytucja prywatnych gabinetów, w których wizyta pozwalała „przeskoczyć kolejkę” na przykład do szpitala. Społeczne rozczarowanie działaniem nowego systemu doprowadziło do jego częściowej recentralizacji i ustanowienia Narodowego Funduszu Zdrowia. To znamienne, bo w naszym kraju reorganizacja niedofinansowanego sektora usług publicznych, nie tylko zdrowia, często karmi się mitem „wystarczy lepiej zarządzać naszymi zasobami i będzie super”, bez zwiększenia nakładów i uporządkowania koszyka świadczeń (czyli ustalenia, jakie usługi są gwarantowane w systemie publicznym i odpowiedniego urealnienia nakładów). Nic dziwnego, że NFZ, jak wcześniej kasy chorych, szybko stał się dla wielu „chłopcem do bicia”, instytucją obwinianą za wszelkie trudności systemu ochrony zdrowia. Paradoksalnie jedna z najtańszych instytucji ubezpieczenia zdrowotnego na świecie (na obsługę administracyjną wydaje około 1 procenta własnego budżetu) do dziś w popularnej wyobraźni „przejada nasze pieniądze”.

DLR: Jak można krótko opisać nasz system i jego ewolucję?

ML: Poglądowe opracowania na temat naszego systemu „z lotu ptaka” zajmują zwykle kilkadziesiąt i więcej stron. Niedokończone reformy i punktowe interwencje doprowadziły do zjawiska systemowego dryfu. Na przykład z założenia mamy system ubezpieczeniowy oparty na składkach od dochodów osobistych, ale już rolnicy objęci są specjalnymi zasadami. Prowizoryczne rozwiązanie, uzasadnione w czasie transformacji, utrwaliło się i dziś politycznie trudno je zmienić. Podam jeszcze jeden przykład. Z perspektywy pacjenta jako użytkownika system miał być skonfigurowany tak, że lekarz POZ zajmuje się większością potrzeb zdrowotnych swoich pacjentów, a do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, AOS, czyli poradni lekarzy specjalistów, wysyła nielicznych. Działa jak selekcjoner na bramce. Do szpitali, oprócz przypadków nagłych, planowo powinny trafiać te osoby, którym nie można pomóc ani w poradni lekarza pierwszego kontaktu, ani u specjalisty. Wiele czynników sprawia jednak, że ten system zwykle tak nie działa. Ograniczone możliwości diagnostyczne skłaniają lekarzy pierwszego kontaktu do szybkiego odsyłania pacjenta do specjalisty. Nie pomaga też stawka kapitacyjna, czyli pogłówne – lekarz rodzinny jest rozliczany w zależności od populacji, jaką ma pod swoją opieką. W rezultacie utrwala się kulturowy model deprecjonujący rangę lekarza rodzinnego i zwiększający presję na skierowania do AOS. Na ten ostatni segment wydajemy w systemie publicznym stosunkowo niewiele, więc tworzą się tam kolejki. Pacjenci próbują je ominąć, albo kierując się do sektora komercyjnego, jeśli ich na to stać, albo na przykład forsują szpitalne oddziały ratunkowe. Stan zdrowia tych, którzy rezygnują z leczenia lub zbyt długo oczekują w kolejce, może się pogorszyć, więc ostatecznie ich leczenie będzie znacznie droższe. Obecnie podejmowane są próby reform: pilotaż POZ+ czy premie dla lekarzy rodzinnych za propagowanie badań przesiewowych.

DLR: Cofnijmy się jeszcze do czasów PRL-u. Jaki system po nich odziedziczyliśmy? Pytam również o pozostawioną przez PRL „twardą infrastrukturę” – budynki szpitalne i przychodnie.

ML: W latach 90. były one w większości w opłakanym stanie, choć gdy powstawały, wiele z nich miało wszelkie znamiona nowoczesności. Co istotne, tworzyły gęstą sieć, budowaną z myślą nie tylko o zwyczajnych potrzebach ludności, ale też potrzebach wojska w razie ewentualnego konfliktu zbrojnego z Zachodem. Także słynne tysiąclatki – szkoły budowane w latach 60. i 70. – projektowano tak, by mogły pełnić funkcję lazaretu. Ta gęsta sieć sprawia, że Polska ma stosunkowo wysoką liczbę łóżek szpitalnych w przeliczeniu na mieszkańca. Bywa to często krytykowane – utrzymywanie infrastruktury szpitalnej jest drogie i niezgodne z trendami. Ale akurat w pierwszych miesiącach pandemii te szpitale zapewniły Polsce swoistą premię z zapóźnienia – pozwoliły wyodrębnić sieć szpitali jednoimiennych.

DLR: Jakie są największe problemy naszego obecnego systemu?

ML: Pokazuje je wspomniany wcześniej przypadek chorej na serce szesnastolatki z COVID-19, która godzinami krążyła w karetce pomiędzy szpitalami. To smutny przykład działania w skali mikro wbudowanego w nasz system strukturalnego egoizmu. Pojęcie strukturalnego egoizmu wprowadził doktor Michał Zabdyr-Jamróz z Uniwersytetu Jagiellońskiego. Opisał, w jaki sposób niefortunnie skonfigurowana w naszym systemie konkurencyjność placówek ochrony zdrowia prowadzi nie tyle do zakładanej poprawy jakości, ile do ich antagonistycznego nastawienia i braku współpracy. Tu chyba dochodzimy do jednej z podstawowych kwestii: problemem nie jest ewolucja czy zmiany rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia, tylko ich cel. W jaki sposób służą one realizacji określonej wizji? Czy ta wizja jest zgodna z interesem publicznym? Zmiany są adaptacją do rzeczywistych potrzeb społecznych czy do oczekiwań wykreowanych populistycznymi hasłami?Postawiłabym tezę, że po politycznej klęsce reformy z końca lat 90., której zresztą nie udało się dokończyć, w Polsce ugruntowało się zjawisko „płytkiej polityki zdrowotnej”. Politycy przyjęli podejście reaktywne: ingerują w sektor ochrony zdrowia wówczas, gdy jakiemuś obszarowi grozi katastrofa albo dany obszar jest ważny wizerunkowo. W efekcie na bocznym torze zostają całe dziedziny o małej sile przebicia, niemedialne lub w danym momencie politycznie nieistotne. Taki los spotkał psychiatrię, w szczególności zaś psychiatrię dziecięcą. Wieloletnie niedofinansowanie sprawiło, że ta dziedzina stała się nieatrakcyjna dla młodych lekarzy, przez co problemy kadrowe dotykają jej jeszcze mocniej niż innych specjalizacji. Także opieka nad dorosłymi w kryzysie zdrowia psychicznego uległa swego rodzaju zamrożeniu. Mimo narodowych planów utrzymywał się model izolacyjny, z odciętym od świata szpitalem w roli głównej, choć od lat było wiadomo, że pobyt w takiej placówce nie sprzyja zdrowieniu. Dopiero niedawna zapaść sektora przyspieszyła prace nad wprowadzeniem postulowanego od trzydziestu lat modelu środowiskowego.

DLR: Czym jest ochrona zdrowia jako system?

ML: Światowa Organizacja Zdrowia definiuje ją szeroko, jako całokształt działań mających na celu promocję, przywracanie i utrzymanie zdrowia. W tym rozumieniu ochrona zdrowia obejmuje opiekę medyczną oraz związane z nią świadczenia zdrowotne, ale także profilaktykę i promocję zdrowia oraz działania z zakresu zdrowia publicznego, na przykład eliminację zagrożeń środowiskowych. W języku potocznym ochrona zdrowia jest niemal tożsama z opieką medyczną. W nowoczesnym rozumieniu system ochrony zdrowia obejmuje też działania służące temu, by każdy mógł oddychać jak najczystszym powietrzem. Ten ostatni przykład pokazuje, dlaczego państwo nie traci na znaczeniu jako podmiot odpowiedzialny za troskę o zdrowie ludności. Czystego powietrza nie zapewnimy sobie na własną rękę. Wiele, a nawet większość uwarunkowań zdrowia jednostki to uwarunkowania środowiskowe i społeczne. Skuteczne duńskie programy walki z otyłością u dzieci zakładają, że uczniowie dostają się do szkoły na piechotę lub dojeżdżają na rowerze. To wymaga, by szkoła była niedaleko i dało się do niej bezpiecznie dotrzeć; potrzebne są więc chodniki (a tych do dziś nie ma na rozbudowujących się przedmieściach wielkich miast), ścieżki rowerowe, przejścia dla pieszych, sygnalizacja świetlna…

DLR: Jaka jest rola państwa w zapewnieniu opieki medycznej?

ML: Zdrowie jest w sposób oczywisty wartością indywidualną dla cieszącej się nim osoby, ale także zasobem społecznym, gwarantującym rozwój danej wspólnoty. Epidemia o tym przypomina: trudno walczyć z chorobą zakaźną indywidualnie. Za większością europejskich systemów ochrony zdrowia stoi idea powszechnego dostępu do opieki medycznej, co wynika z rozpoznania znaczenia społecznego wymiaru wartości zdrowia. Istotna jest także zasada sprawiedliwości w dostępie i korzystaniu z usług oraz równego traktowania – osoby o takich samych potrzebach powinny otrzymać podobną pomoc. Te założenia są wspólne dla dwóch głównych modeli dominujących na gruncie europejskim, czyli modelu narodowej służby zdrowia, zwanego też modelem Beveridge’a, oraz modelu społecznych ubezpieczeń zdrowotnych (SUZ), zwanego modelem Bismarcka, a także historycznie istotnego modelu Siemiaszki, który funkcjonował w krajach bloku wschodniego. Nie wszędzie na świecie równość w dostępie jest jednak regułą. W Polsce chyba nie zdajemy sobie prawy, w jak dużym stopniu finansowanie i organizacja opieki zdrowotnej zależą od krajowych tradycji politycznych i społeczno-gospodarczych, które przydają różnym wartościom różną wagę. Zbytnią popularnością cieszy się „menedżeryzm” – przekonanie, że wystarczy zastosować jakiś prosty chwyt zarządczy i cały system zacznie płynnie działać. Tymczasem kluczowe są założenia dotyczące wartości. Przykładem może tu być rezydualny system ochrony zdrowia, jaki ukształtował się w Stanach Zjednoczonych, oparty na dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych. Swoboda wyboru i niechęć do pewnego przymusu, jaki wiąże się z powszechnym, ujednoliconym systemem zabezpieczenia potrzeb medycznych społeczeństwa, wygrały tam z zasadą solidarności i równości, a innowacyjność – z efektywnością. W tym kraju koszty leczenia są główną przyczyną bankructw osobistych. Proszę zauważyć, że COVID-19 także w tym systemie powiedział „sprawdzam”. Konieczna była interwencja władz federalnych, gdyż osoby podejrzewające u siebie zarażenie SARS-CoV-2 unikały placówek medycznych ze strachu przed potencjalnymi kosztami leczenia.

DLR: Jak scharakteryzowałaby Pani ochronę zdrowia w Polsce w kontekście naszkicowanych przez Panią modeli? Jakie problemy się pojawiają, gdy rynek organizuje opiekę nad chorymi?

ML: Polski model publicznej ochrony zdrowia opiera się na publicznym ubezpieczeniu zdrowotnym, z wyraźnie wyodrębnioną funkcją płatnika (NFZ), który „kupuje” świadczenia u zewnętrznych dostawców. Słaba dostępność części świadczeń przyczyniła się do powstania systemu komercyjnego – abonamentów i świadczeń opłacanych z własnej kieszeni. Ten sektor nie tyle uzupełnia działania publiczne, ile działa równolegle. Część świadczeń dubluje, czasem staje się swoistym by-passem do mniej dostępnych świadczeń sektora publicznego. W Polsce istotną rolę odgrywają świadczenia opłacane przez pacjentów z własnej kieszeni. Tymczasem idea, że to pacjent pod wpływem wewnętrznego impulsu udaje się do lekarza specjalisty albo sam decyduje, jakie kupić badania, jest z wielu względów problematyczna. W sposób oczywisty uprzywilejowuje osoby bardziej zamożne. Nawet one jednak niekoniecznie kierują się racjonalnymi przesłankami, jeśli nie posiadają szerokiej wiedzy medycznej. Pojawia się bowiem problem nazywany asymetrią informacji. Pacjent u lekarza jest trochę jak laik w warsztacie samochodowym – często nie wie, czy zalecane „dodatkowe naprawy” są potrzebne. Musi zaufać mechanikowi. Bogatszy (lub z lepszym ubezpieczeniem) będzie miał przy tym skłonność do „kupowania na wyrost”, a biedniejszy – do „oszczędzania”. W systemie amerykańskim dużym problemem są z jednej strony zbędne świadczenia, napędzające inflację kosztów opieki medycznej, z drugiej zaś koszty opieki nad pacjentami w ciężkim stanie, którzy z przyczyn finansowych odkładali decyzje o leczeniu3. Ze względu na wysokie współpłacenie nawet osoby ubezpieczone nie są tam odpowiednio chronione przed rujnującymi wydatkami na zdrowie.

DLR: Jaką rolę w pandemii COVID-19 odegrała komercyjna ochrona zdrowia w Polsce?

ML: Na to pytanie za każdym razem nasuwa mi się dyplomatyczny komentarz, że sektor komercyjny wykorzystał okazję, by siedzieć cicho. Na szczęście dla tego sektora nie doszło do takiej sytuacji jak na przykład w Hiszpanii, gdzie ogromna liczba ciężkich przypadków zmusiła władze do wzięcia podmiotów prywatnych w zarząd komisaryczny. Pojawia się jednak problem do rozstrzygnięcia na przyszłość: w jaki sposób potencjał tego sektora, w naszym kraju odgrywającego już istotną rolę, skutecznie wprząc w działania zabezpieczające zdrowie publiczne w sytuacjach kryzysowych, a na co dzień lepiej skoordynować z działaniem sektora publicznego. Szpital publiczny można w drodze decyzji zamienić w jednoimienny, z doniosłymi skutkami dla niego, zatrudnionych w nim osób i lokalnej społeczności. Tymczasem szpital prywatny jest traktowany jak „zwykła” działalność gospodarcza. Wśród wielu problemów wymagających przemyślenia i reformy pandemia uwypukliła także ten. Parafrazując Churchilla, to zbyt ważny kryzys, aby się zmarnował. Trzeba go wykorzystać do przebudowy systemu.

DLR: W medialnej dyskusji w marcu nazywano pandemię czarnym łabędziem, wydarzeniem nieprzewidywalnym, a przecież naukowcy już w 2003 roku wieszczyli zagrożenie globalną epidemią…

ML: Epidemiolodzy od dawna przepowiadali nawrót chorób zakaźnych, ale jak widać, wołali na puszczy, mimo że od dawna nabrzmiewa problem z „superbakteriami”, odpornymi na dostępne antybiotyki. One są w naszych szpitalach. Do tego ruchy antyszczepionkowe i narastająca fala sceptycyzmu medycznego już zbierają żniwo w postaci powrotu starych chorób, między innymi odry, które przecież można było skutecznie wyeliminować dzięki istniejącej taniej szczepionce. Nawet bez nowych patogenów choroby zakaźne będą się więc szerzyć i nieuchronnie zmienią sposób funkcjonowania wszystkich placówek ochrony zdrowia, w tym planowania przestrzeni. Poradnie pediatryczne od lat mają osobne wejścia i pomieszczenia dla dzieci chorych i dzieci zdrowych. Obecnie także placówki dla dorosłych muszą zacząć segregować pacjentów, choćby wyznaczając godziny przyjęć dla tych z infekcjami i tych z chorobami niezakaźnymi. Inaczej staną się ogniskami epidemii, i to uderzającymi w pacjentów z grup ryzyka. Wzrasta znaczenie rozwiązań teleinformatycznych i cyfrowych. Trudno sobie wyobrazić, co by się stało, gdyby Ministerstwo Zdrowia nie zdążyło przed pandemią wdrożyć e-zwolnień i e-recept. COVID-19 pokazuje zarazem, że istnieje napięcie między bezpieczeństwem pacjenta (i personelu medycznego!) a modnym, nowoczesnym, klienckim podejściem do pacjentów. Spójrzmy na apteki. Jeszcze w latach 80. farmaceutę od kolejki oddzielały tafle szkła, z okienkiem na wydawanie leków i rozmowę. Kiedy apteki nabrały charakteru sklepowego, te ograniczenia usuwano, a w niektórych nowych lokalach wręcz planowano przestrzeń jak w marketach, bo dystans utrudnia sprzedaż. Dziś granice wróciły – w postaci tafli pleksi. Okazuje się, że stare sposoby aranżacji przestrzeni nie wynikały wyłącznie z „braku zrozumienia zasad marketingu”; po prostu na pierwszym miejscu stawiały bariery dla zarazków. Podobnie ma się rzecz z obostrzeniami dotyczącymi wizyt w szpitalach. Ich stopniowe znoszenie, dopuszczenie bliskich do łóżek chorych na oddziałach szpitalnych było możliwe dzięki globalnemu zminimalizowaniu ryzyka transmisji chorób zakaźnych. Dziś, gdy to ryzyko znów jest realne, gdy gość może nieświadomie zagrozić nie tylko swoim bliskim, ale też innym hospitalizowanym, wiele szpitali wprowadza rygor i ogranicza widzenia. Notabene, to może mieć doniosły wpływ na chorych, na przykład zaważyć na jakości opieki nad pacjentami o ograniczonej samodzielności. Od lat funkcjonuje ciche założenie, że to rodzina zadba o wiele spraw, a nawet doniesie jedzenie… Na atrakcyjności traci wiele rozwiązań „udomawiających” placówki ochrony zdrowia: materiałowe pufy trudno zdezynfekować, podobnie jak sterty pluszaków do wspólnej zabawy. Dopiero zaczynamy rozumieć i doceniać, ile swobody zyskaliśmy jako społeczeństwa dzięki opanowaniu chorób zakaźnych.

DLR: Wspomniała Pani, że problemem polskiej ochrony zdrowia nie jest – wbrew powszechnemu przekonaniu – złe zarządzanie, ale kwestia wartości. Jakie wartości pozwoliłyby inaczej myśleć o tej podstawowej życiowej infrastrukturze?

ML: To nie do końca tak. Naszemu systemowi potrzebne są zatrzymanie wspomnianego wcześniej systemowego dryfu i reforma, której istotną częścią będzie usprawnienie zarządzania systemem. Wartości muszą nadać tej reformie kierunek. Czy chcemy mieć doskonały jakościowo system dla nielicznych? Czy jednak solidarnie pojmowaną opiekę medyczną dla każdego obywatela? Paradoksalnie dryf prowadzi naszą ochronę zdrowia w kierunku elitarnym. Topniejące kadry medyczne koncentrują się w miastach. Tam też powstają nowoczesne, dobrze wyposażone placówki. Na obszarach wiejskich w niektórych regionach zaczyna być problem z dostępem do lekarza rodzinnego, więc w razie potrzeby nie będzie miał kto do tych dobrych ośrodków wypisać skierowania. Zresztą nawet ze skierowaniem w ręku pacjent z małej miejscowości musi jakoś do metropolii dojechać, co nie jest łatwe w dobie atrofii transportu publicznego. Wybór kierunku reformy to wybór cywilizacyjny.